国务院表扬丨黄骅市的家庭医生管医保模式

2018-12-07 08:56:00
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中国社区卫生协会
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摘要:国务院办公厅日前发出通报,对国务院第五次大督查发现的典型经验做法给予表扬。此次通报表扬的典型经验做法共130项,河北省黄骅市“通过家庭医生管医保推进基层健康管理”的典型经验做法名列其中。这么好的典型一定要深挖,小编整理了下:

国务院办公厅日前发出通报,对国务院第五次大督查发现的典型经验做法给予表扬。此次通报表扬的典型经验做法共130项,河北省黄骅市“通过家庭医生管医保推进基层健康管理”的典型经验做法名列其中。这么好的典型一定要深挖,小编整理了下:

黄骅市政府2016年以来先后出台了《关于开展“健康黄骅 品质医疗”行动实施意见》、《“健康黄骅 品质医疗”行动关于推进试点基层医疗机构家庭医生签约服务实施方案(试行)》等十多个相关文件,试图通过“家庭医生”这个“抓手”、“牛鼻子”逐步建立“预防为主 防治融合”的卫生健康服务体系。


黄骅市现状问题是?

好些“家庭医生”长期以来由于缺乏相应的管理和学习,加上收入上基本上靠“治病卖药”,没有固定的工资收入保障,如何调动他们对群众健康管理和服务的积极性,并赋予一定的权限和能力,就成为了解决问题的关键。  

问题是怎么解决的呢?  

1.赋权

首先 通过家庭医生签约的病人还享有“上转减、下转免”的医院住院起付线减免待遇。 就是说,签约居民通过家庭医生住院时,在试点乡镇卫生院或社区卫生服务中心免住院起付线,转到黄骅市二级医院住院免100元起付线,到三甲医院比如沧州市人民医院,可以免500元起付线。  

家庭医生还有一个从来没有过的权限,就是控费用,换句话说,替老百姓审核药费。 因为家庭医生老百姓最信任,同时具备医学和医疗知识,为了防止个别医疗机构“过度用药和过度治疗”,在转诊的过程中,如果一旦发现上一级诊疗机构出现给病人多开药、多花钱等情况,家庭医生有权限在APP费用项上标注“存疑”,在注明原因后提交给医保部门,医保部门审核确认后,就可以在和各家医院在结算医保费用时进行扣除。  

凡经过医保部门认定并接受家庭医生规范管理的慢性病患者, 可以在原来报销限额基础上上浮20%,总计全年不超过1200元的报销额度; 再比如凡是全程接受家庭医生规范健康管理的签约居民,如果发生脑卒中(中风)等四种慢性疾病导致死亡或大型手术的,政府出资统一购买意外险,委托太平洋寿险提供一次性5000元的健康意外险救助。

2.赋 能

长期以来,村医的医疗技术和水平较低,在群众中缺乏权威性。为此,这次改革,还对家庭医生进行多方位“赋能”。“家庭医生是一个团队”,通过团队的力量弥补个人能力的有限,团队医生都要不断学习,考取国家相关资质证书。  

通过远程会诊模块,就可以在平台上直接和二级医院专家、三甲医院专家开展会诊;通过医保质审和诊保衔接,家庭医生很容易审核上级医疗机构的不合理诊疗同时提交给医保部门。他们的信息平台通过健康诊疗大数据、家庭医生、健康管理、远程会诊、双向转诊、医保质审、诊保衔接等模块,打通了三甲医院、二级医院、乡镇卫生院、村医之间以及和医保部门之间的界限。各机构医疗资源的互通有无和有效整合,既实现了便民服务,也给基层的家庭医生团队提高能力和水平提供了难得的学习机会。

3.赋 利

除了“赋权”、“赋能”外,还有一个“赋利”,也是体现商业保险参与社会治理的地方。市委、市政府坚持遵循了一个基本原则, 就是要让市场在资源配置中起决定作用,同时更好的发挥政府的引导作用。 为此,我们制定了‘政府主导、部门合作、社会动员、群众参与、专业队伍支撑’的健康促进体系。”  

黄骅通过发挥商业保险公司参与社会管理的功能和作用,来实现调动家庭医生的积极性。 太平洋寿险还为此项目捐赠150万元作为启动资金,用于家庭医生的绩效考核奖励。 考核医保总花费的主要做法是计算家庭医生签约管理的全体签约居民年度医保总费用,打包作为家庭医生控费基数,家庭医生通过开展慢病管理、分级诊疗管理和诊疗监督引起的费用节约,按比例奖励家庭医生或其所在基层医疗机构,从机制和利益上引导家庭医生以老百姓健康为中心而不是以疾病治疗为中心。  

寿险借助家庭医生既是居民(客户)健康的守门人,也是客户(居民)医疗费用支出守门人的双重角色, 通过对家庭医生的绩效考核,充分发挥商业保险有效参与社会管理的功能和作用,同时也实现了商业寿险公司通过“预防”实现“减损”的目标。




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